2-5.行動療法1 曝露反応妨害の基本と目標設定

[1]行動療法での強化の原理

行動療法(behavioral therapy)は、行動を観察して、その結果との関係を調べる行動心理学を元にした治療法です。

何か行動をしたことで、すぐに好ましい結果が得られれば、次に同じような刺激に出合ったときに、また同じ行動をしたくなります。
こうして、行動が増えること=強化

強化には、次の2つがあります。[1]

→いいことが得られると、またしたくなり、行動の頻度が増える=正の強化
例:いい商品が安く買えたので、またその店に行く頻度が増える。

→嫌なことを減らせると、またしたくなり、行動の頻度が増える=負の強化
例:窓を開けっぱなしにしていると虫が入ってくるので、窓を開けるときには網戸を必ず閉めている。

逆に、
行動をしても、結果が得られなくなると、行動をしなくなります=消去
例:何度、メールを送っても返事が来ないので、出さなくなった。


行動療法では、この原理を用いて、行動と直後の結果の関係を調べていきます。=行動分析、ケースフォーミュレーション

強迫性障害(OCD)での行動分析:

不潔恐怖の例:
場面:汚れに触れたかもしれないと思う
行動:その汚れが、大事なものに広がらないように洗い落とす
結果:問題が解決し、安心する=いいこと

同じ場面に出合うと、再び洗い落としたくなる

強化

忘れ物への確認の例:
場面:忘れ物がないか過剰に気になる人が場所を移動する
行動:移動する前に忘れ物がないか確認する
結果:問題が解決し、安心する=いいこと

同じ場面に出合うと、再び確認したくなる

強化


行動療法では、行動を引き起こす場面に出合うことを刺激(S)といい、下図の理論に当てはめて考えます。
強迫性障害では、苦手なもの(刺激)に出合うと強迫行為をするという反応が強化されてしまっています。

SR反応と強迫行為、強化の関係

[2]曝露反応妨害

・行動療法には、多くの技法があります。OCDの患者さんで、よく使われる技法が曝露反応妨害です。
・患者さんと共同で、同意のうえで行っていくもので、強制的な治療ではありません。
・曝露(療法)は、不安、恐怖、嫌悪感、はずかしさなど不快な感情を伴う症状に効果があり、強迫性障害、パニック障害、PTSD、恐怖症などの病気の治療で使われます。[2][3]p44,45

2-1)曝露反応妨害とは

強迫行為をしたくなるような苦手なもの(刺激:S)に出合っても、強迫行為に替わる対処法を体得していくためのトレーニングです。その結果、苦手なものへの脳での感じられ方が変わっていきます。[2]、[3]p39

曝露(エクスポージャー Exposure)
嫌なこと(刺激)を避けずに、系統立てて、繰り返し自分から感じていきます。それを十分な時間をかけて、徐々に刺激への感じられ方が鈍くなっていき、明らかに苦痛が減ったと自覚できるまで行います。

定義「クライエントの苦痛が、治療前の水準よりも低くなり、受け入れられる水準に減少するまで、嫌な感情をもたらす状況(刺激)に、意図的、計画的にさらすこと。」(参考[3]p73)

反応妨害(Response Prevention、もしくは儀式妨害 Ritual Prevention)
強迫観念や不安があっても、できるだけ強迫行為をしないようにします。(全部でなくても一部でも)
強迫行為や回避をする行動が増えていた状態(負の強化)を、反応妨害によって、「不安を取り除くために儀式行動をする必要はないという重要な教えを学びます。」[4]p203


一般的な強迫性障害の治療では、曝露と反応妨害を組み合わせた曝露反応妨害(ERP)を主軸にして行います。

曝露反応妨害を、不安や苦痛に慣れていく(馴化)と説明している本もありますが、嫌なことへの敏感性が鈍くなっていくことを目指すものです。

本人と家族は、次のことを理解しておくことが大切です。([3]p61,Rowaら[5])
・強迫性障害や不安について心理教育を受けていること。
・回避を手助けしない。
・ERPの最中は不安を体験しなければならないと自覚していること
・本人に準備ができている以上の無理強いはしない

2-2)曝露反応妨害の回数と不安・苦痛

不安や苦痛を数字で表した主観的不快尺度(SUD、SUDs*)を用います。自分が最も不安・苦痛に感じるときを100点、まったく不安・苦痛のないときを0点として、それに比べたら何点に感じるかを表した点数です。[6]

主観的不快・苦痛尺度
強迫行為をした場合のSUD


図①のように、強迫行為をすると、一時的に苦痛や不安は下がり、安心が得られます。しかし、この安心を求める行動を繰り返していくと、かえって強迫症状は強化されてしまうという悪循環に陥ります。

曝露反応妨害をした場合のSUD

図②は、曝露反応妨害をした場合です。参考[7]1回目の曝露(図②赤い線)
不安や苦痛になる場面に初めて曝露したときは、不安や苦痛が高まります。
しかし、ここであえて強迫行為をせず(反応妨害)に、むしろ不安や苦痛を自分から抱えるような行動をしていきます。それをSUDが明らかに下がるまで行います。

2回目以降の曝露反応妨害(図、青、緑線)
曝露反応妨害を、何回も、何日も行っていくと、図のように不安や苦痛が最初ほどではなくなり、SUDがだんだん減っていきます。
セッションとは、曝露反応妨害を行った面談回数です。

ただ、SUDが十分に減るには、外来の面談だけでは回数が足りません。
そのため、通常、宿題(ホームワーク)として、自宅でも曝露反応妨害の課題を行います。
「毎日最低1時間から2時間は実践してください。」[4]p251

[3]課題の目標を設定する

曝露反応妨害を行う前に、自分にはできるか心配になるのは自然なことです。

・曝露反応妨害の課題は、患者さんの状況を調べたアセスメント・行動分析(ケースフォーミュレーション)を元に、オーダーメイド的に決めていくのが原則です。
集団で行う場合でも、個々の患者さんに合わせた課題を含むようにします。

・最初は、これならできそうなところ、絶対に成功しそうなところから始めるのが原則です。成功体験を積むことが目的なためです。
ただ、その具体的な方法は、治療者や患者さんの状況によって様々です。

行動療法 では、「手を洗わない」「戻って点検しない」など「**しない」というのは、行動と言いません。死人テストといって、死人でもできる状態は、行動と呼びません。

そのため、反応妨害として「強迫行為をしない」ということだけを課題にしても、慣れていくのは難しいことが多く、行動療法とは言えません。

OCDの治療では、反応妨害とともに、嫌なことに曝露していく行動を課題にます。

1)標準的な曝露では、SUDの低い課題から、段階的に始めます。
2)本[4]p218では、曝露の最初は、中程度の不快感を生み出す状況から始めるのがいいと書かれています。例えば、SUDが低く簡単な課題だと、成功はしやすくなりますが、曝露としての効果は薄く不十分になることもあるためです。
3)最高の刺激SUDの課題から、あえて挑戦してみる技法(フラディング)もあります。そのような課題に、次々と洪水(フラッド)のように曝露して行きます。

アセスメントの結果から、治療者と患者さんと共同で、課題の目標を考えていきます。
課題を難易度(SUD)の高い順に並べたものを不安階層表と呼びます。

不安階層表を作らないこともありますし、刺激によっては、より細かく症状の内容を分類した表(ミニ)を作る場合もあります。文献[8]


不安階層表–血液・不衛生による感染恐怖の例(文献[8]p63):

曝露反応妨害の課題SUD
本の赤い点にさわる20
野宿者のそばを通る30
病院にお見舞いに行ってきた人に訪問される35
公衆電話にさわって使う40
スーパーの「病気」に見えるレジ係から商品を買う50
最近病気の隣人の横に車を止める55
病気の疑いがある外見の郵便局員がさわった郵便受けの手紙にさわる60
公共のエレベーターの赤い点にさわる75
シャワーなしでリビングの「聖域」に座っている夫80
シャワーをあびないで寝室に人が入る100

実際に、行動療法を行うと、簡単にはSUDが減ってくれない場合もあります。
また、どこかの段階で越えるのが難しい壁に突き当たることもあります。
しかし、あきらめないで続けてください。

うんちくメモ

*SUDs=Subjective units of distressもしくはdiscomfortであるが、不安anxietyではないので、主観的苦痛単位とするのが、正しい訳。英語だと、SUDs=Subjective units of distress scaleという人もいます。

参考

[1]坂野雄二[監]「実践家のための認知行動療法テクニックガイド」北大路書房2005
[2]Martin Franklin,Edna Foa.Treatment of Obsessive Compulsive Disorder.Annual Review of Clinical Psychology.(2011)Vol.7:229-243
[3]ティモシー・A・サイズモア著「セラピストのためのエクスポージャー療法ガイドブック」創元社2015年
[4]エドナ・B・フォア博士&リード・ウィルソン博士(片山奈緒美訳)「強迫性障害を自宅で治そう!」VOICE
[5]Karen Rowa,Martin M.AnRowa, K., Antony, M. M., & Swinson, R. P. (2007). Exposure and Response Prevention.Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: Fundamentals and beyond p.79–109. American Psychological Association.
[6]リー・ベアー「強迫性障害からの脱出」 晶文社
[7]飯倉康郎編著「強迫性障害の行動療法」p29を加筆
[8]Bruce M.Hyman,Ph.D. Cherry Pedrick, RN, The OCD Workbook second edition, New Harbinger Publications,inc.

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